الشلل الدماغي

Cerebral Palsy

      الشلل الدماغي ليس مرضاً ولكن حالة مرضية ، تختلف في أعراضها من طفل لآخر، وفي هذا الجزء من الموقع سوف نطرح جميع المواضيع المرتبطة بالشلل الدماغي، اسبابه، أنواعة، طرق التشخيص والعلاج، الشلل الدماغي التشنجي، الشلل الدماغي الدودي، الشلل الدماغي الرنحي، الشلل الدماغي المختلط، الاعاقة الفكرية، الاعاقة السمعية، الاعاقة الحركية، التدخل المبكر، العلاج الطبيعي، العلاج الوظيفي، التطور الحركي والفكري وتقييمه، بالاضافة للعديد من المواضيع الأخرى.
        في هذا القسم من الموقع سوف تجد ما تحتاجه من معلومات عن الشلل الدماغي، تجيب على كل الأسئلة التي يمكن أن يطرحها والدي الطفل ، كما أنها معلومات كافية للعاملين في مجال خدمة ذوي الإحتياجات الخاصة ، ومن العناويين الرئيسة في هذا المجال 


الشلل الدماغي كلمة عامة تطلق للتعريف عن المشاكل التي تحصل نتيجة إصابة الدماغ في مرحلة نموه داخل الرحم وبعد الولادة.
فكلمة الشلل تعني ضعف في العضلات أو ضعف في التحكم الحركي.
والدماغي بأن الأسباب نتيجة عطل في الخلايا العصبية الدماغية.
ولكن ضعف العضلات ليس هو المشكلة الوحيدة ، فإصابة الدماغ تؤدي إلى مشاكل أخرى مثل تأثر الحواس الخمس والقدرات اللغوية والفكرية.

ما هو الشلل الدماغي ؟ليس كل شلل يحدث في مرحلة الولادة أوما بعدها هو شلل دماغي، والتعريف العلمي للشلل الدماغي هو----- وجود عجز حركي مركزي غير متطور ( متصاعد ) نتيجة لإصابات تحدث في مرحلة من مراحل تطور الجهاز العصبي سواء مرحلة الحمل أوالولادة أوما بعد الولادة.
عند الإصابة بالشلل الدماغي بعد مرحلة الولادة ( الأطفال والكبار) فإن تلك الحالات تسمى بالشلل الدماغي المكتسب ، ومن أهم أسبابه حوادث السيارات وإصابات الرأس كما في حوادث الغرق وفقدان الأكسجين لفترة طويلة ، وقد تكون الأسباب التهابات الدماغ والأورام.

العناصر الرئيسية لتشخيص الشلل الدماغي :o ليس مرضا بحد ذاته،  ولكن مجموعة من الأعراض المرضية لأسباب متعددة
o ليس حالة وراثية (  باستثناء بعض الحالات التي تكون الأسباب وراثية)
o أصابة الدماغ في مرحلة الحمل والولادة
o تلف مركزي للجهاز العصبي
o غير متطور: الإصابة ثابتة لا تزداد مع مرور الأيام
o ليس قابلا للشفاء فأصابة الدماغ أدت للتلف التام

ما معنى مركزي ؟السبب في حدوث الأعراض هي إصابة الجهاز العصبي المركزي ( الدماغ والحزم العصبية ) في مناطق مهمة ، وهي :
o قشر المخ ( الدماغ )
o العقد العصبية القاعدية Basal ganglion
o المخيخ Cerebellum

ما معنى غير متطور ؟غير متطور بمعنى أن الإصابة لا تزيد كما أن الأعراض لا تزداد سوءاً مع الوقت، فالإصابة تؤدي إلى عطب في الخلايا المخية أو الحزم العصبية مما يؤدي إلى عدم القدرة على التحكم في مجموعة من العضلات، هذه الإصابة دائمة، قد لا تظهر الأعراض في الأشهر الأولى من العم، وعند ظهورها فيكون ذلك بشكل تدريجي، ولكن في الحقيقة ليس زيادة في درجة الإصابة ولكن توقيت ظهور تلك الأعراض، ولكن في حالة أهمال العناية بالطفل ، فقد يحدث له تشوهات في الأطراف والعمود الفقري، كما تحدث مشاكل أخرى متنوعة ليست جزءاً من الأعراض المرضية بل من المشاكل اللاحقة.

ما هو وقت الإصابة ؟
الإصابات الدماغية التي تؤدي إلى حدوث الشلل الدماغي هي الإصابات التي تحدث قبل إكتمال نمو وتطور الدماغ ، وتلك المراحل الخطيرة في نمو الجهاز العصبي هي :
o مراحل ما قبل الولادة
o مرحلة الولادة
o مرحلة ما بعد الولادة ( وخصوصاً في السنوات الأول )
 مع العلم أن هذا المسمى يطلق بشكل أكبر على الإصابات التي تحدث حول الولادة.

هل تتحسن الحالة مع الأيام ؟الإصابة تؤدي إلى عطب دائم لمجموعة من الخلايا المخية، وهذه الخلايا لا يمكن تعويضها بخلايا جديدة، وعليه فإن الإصابة دائمة وثابتة ولا يمكن تحسنها مع الأيام، ولكن بالعلاج الوظيفي والعلاج الطبيعي يمكن تحسين أداء العضلات للقيام ببعض الحركات الإرادية.

هل الأعراض المرضية متشابهة في جميع الحالات ؟من الملاحظ أن الأعراض تختلف حدتها من طفل لآخر حسب درجة الإصابة ، فقد تكون الأعراض بسيطة لدى طفل وشديدة لدى آخر، كما أن توقيت ظهور تلك الأعراض تختلف من حالة لأخرى ، وهذا التنوع في شدة الأعراض ووقت ظهورها يجعل التعرف على الشلل الدماغي وتشخيصه أمراً صعباً ، وكذلك رسم الخطة العلاجية له .

هل السبب يؤدي إلى نفس الأعراض ؟
السبب الواحد قد يؤدي إلى أعراض مختلفة، فمقدار الإصابة درجات ، فالإختناق ونقص الأكسجين في المواليد بتمام الحمل يؤدي في أغلب الحالات إلى الشلل الدماغي الإنقباضي Spastic CP بأنواعه وبشكل أقل إلى الشلل الدماغي الكنعي Athetosis CP ، أمّا في حالة المواليد الخدج ( ناقصي النمو) فتكون الإصابة أكثر بالنوع الإنقباضي الطرفي السفلي Spastic Diaplegia

هل المشكلة حركية عضلية ؟العضلات في تكوينها وتركيبتها سليمة ولكن القدرة على التحكم في الوظائف الحركية وتوازنها مفقودة، ومن يتحكم في الحركة ودقتها هو الدماغ الذي يقوم بإرسال إشارات عصبية للعضلة والتي تقوم بالتأثير عليها لكي يحدث لها إنقباض أو إرتخاء ، ويكون هناك توازن بين الإشارات العصبية التي تؤدي للإنقباض والإنبساط  لكي تكون الحركة سلسة وموزونة ، وفي حالة إصابة الدماغ والخلايا العصبية فإن الإشارات للعضلات التي تتغذى من تلك المنطقة  تتوقف، وهذا بالتالي يؤدي إلىضعف الحركة وعدم توازنها .

ما هي المشاكل غير الحركية المصاحبة للشلل الدماغي ؟الشلل الدماغي ليس مشكلة حركية فقط ، ولكن المشكلة الحركية هي الأكثر وضوحاً ، إلاّ أنه بالإضافة للمشاكل الحركية فإن هناك مشاكل أخرى مثل :
o المشاكل السمعية والبصرية
o مشاكل النطق وصعوبات التعلم
o نقص القدرات الفكرية وأضطراب التواصل
o مشاكل في القدرة الغذائية
o مشاكل الصرع والتشنجات

ما هو التأخر الحركي ؟هو عدم إكتساب الطفل للحركات الطبيعية للجسم والأطراف والتي يستطيع القيام بها أقرانه في نفس المرحلة العمرية مثال ذلك القدرة على الجلوس ( 6-8 أشهر) والقدرة على المشي (12-18 شهر ).

ما هو تأخر النمو ؟النمو المقصود به النمو الجسمي ، ويقصد به أن مقياس الوزن والطول ومحيط الرأس أقل من المعدل الطبيعي لأقرانه بعد إسقاطه على المنحنى البياني الخاص لكل منها.

ما هو تأخر التطور ؟هو تأخر الطفل في إكتساب المهارات الأساسية مثل الحركة ، الرؤية ، السمع ، الكلام ، والعلاقات السلوكية والإجتماعية ، والتي يستطيع أقرانه في نفس العمر القيام بها .

ما هو التأخر الشامل ؟هو مصطلح يستخدم لتوضيح تأخر التطور والنمو عندما يكون هناك علامات تأكيدية على تأخر حصول الطفل على مجموعة كبيرة من المهارات وبدرجة واضحة .

ما هي نقص الإحساسات ؟المقصود بها شمولية نقص الإحساسات الخمسة ( اللمس ، التذوق ، الرؤية ، السمع ، الشّم ) .

ما هي توقعات المستقبل ؟كما أن أصابع اليد الواحدة تختلف ، فإن إصابة هؤلاء الأطفال تختلف ، ومستقبل الطفل يعتمد على درجة الإصابة بشكل كبير ، ولكن التدخل المبكر قد يؤدي إلى نتائج باهرة مهما كانت حالة الطفل وشدة إصابته .
فالطفل الذي لديه إصابة خفيفة قد لا تظهر عليه مشاكل واضحة ، ولكن قد يكون غير بارع كأقرانه ، ومع زيادة شدة الحالة تكون الأعراض أشد ، ولكن ذلك لا يمنع من حصولهم على درجات مختلفة من الخبرات التي تمكنهم من الاعتماد على أنفسهم في حياتهم اليومية ، والبعض منهم قد يكونون معاقين حركياً وفي نفس الوقت لديهم درجة عالية من الذكاء ، والتطور العلمي قد أوجد الكثير من الأدوات المساعدة والتي قد تقوم بتحسين حياتهم ومعيشتهم اليومية ، وزيادة التواصل مع المجتمع من حولهم.

ما هي نسبة الإصابة ؟

    يعتبرالشلل الدماغي من أكثر الإعاقات الحركية حدوثاً، ونسبة أنتشارة متباينة ومختلفة بسبب أختلاف أدوات التشخيص، ونسبة الإصابة بالشلل الدماغي هي أحد مقاييس مستوى الرعاية الصحية للحوامل وعند الولادة ، وقد أستطاعت الدول المتقدمة من تقليل تلك النسبة بالرعاية الصحية والتوعوية.
    في الولايات المتحدة الأمريكية تقدر الأصابة بالشلل الدماغي بحالتين لكل ألف ولادة ( 1/ 200 ولادة )، ولكن النسبة الحقيقية أعلى من ذلك وتصل إلى خمس حالات لكل الف مولود عند إحتساب الأصابات البسيطة وما يتم تشخيصه متأخراً ( بعد سن الخامسة من العمر )، أما في الدول العربية فلا يوجد أحصائيات حقيقية عن نسبة الأصابة بالحالة.
    يحدث الشلل الدماغي لدى جميع الفئات بغض النظر عن العرق أو اللون أو الحالة الاجتماعية أو الوضع الاقتصادي، ولكن يتأثر بمستوى الرعاية الصحية للحوامل وعند الولادة ، ومع زيادة الوعي والرعاية الصحية بدأت حالات الشلل الدماغي بالتناقص في الكثير من البلدان العربية ، كما لوحظ نقص في بعض أنواع الشلل الدماغي الناتج عن توافق فصيلة الدم بين الوالدين ( عامل رهسيس ) نتيجة الأكتشاف المبكر له.

نسبة الأنتشار بين الذكور والأناث :يحدث الشلل الدماغي بنبة متقاربة ، فيصيب الذكور بنسبة 55%والأناث بنسبة 45% ،

الأسباب

    الشلل الدماغي ليس مرضاً بحد ذاته ، فهو ليس مرضاً وراثياً أو حالة معدية ، ولكن مجموعة من الأعراض المرضية تحدث نتيجة لتلف جزء من الدماغ أو الحزم العصبية في مرحلة مهمة من مراحل تطور ونمو الجهاز العصبي.
     يبدأ تكون الجهاز العصبي في مرحلة مبكرة من الحمل ( الأسبوع التاسع ) ويكتمل نمو الخلايا العصبية ذاتها مع إكتمال النمو وقبل الولادة ( 36-37 أسبوعاً ) ، ولكن الجهاز العصبي يستمر في التطور وليس خلق خلايا عصبية جديدة بعد الولادة من خلال وجود الأغشية المبطنة للأعصاب ، ولتوضيح الصورة فإن وزن الدماغ عند الولادة يبلغ 400 جرام، وفي عمر الأربع سنوات 1400 جرام ، لذلك فإن عطب الدماغ بعد سن الخامسة من العمر والناتج عن إصابات الرأس والغرق المصحوبة بخلل حركي وحسي لا يمكن تصنيفها كشلل دماغي، ولكن تسمى بالشلل الدماغي المكتسب.

ما هي الأسباب ؟في أغلب الحالات لا يمكننا معرفة السبب الحقيقي لحدوث الإصابة ( 50 % من الحالات )، كما لا يمكننا معرفة الكثير من الأشياء التي يمكن عملها لمنع حدوث الإصابة.
   كما لاحظنا أن المراحل الخطيرة في نمو الجهاز العصبي هي مراحل الحمل والولادة ، وبعد الولادة وخصوصاً في السنوات الأول، وعليه يمكن تقسيم الأسباب إلى عدة أنواع حسب وقت حدوثها وهي:
" خلال الحمل وقبل الولادة 
" خلال الولادة
" بعد الولادة

الأسباب خلال الحمل وقبل الولادة  ( 40 % ) :أ‌. أسباب تصيب الأم :" الالتهابات الجرثومية التي تصيب الأم سواء الفيروسية أو البكتيرية والتي تنتقل للجنين ومن ثم تؤثر عليه مثل الحصبة الألمانية، الزهري، التكسوبلازما Toxoplasmosis، الفيروس الخلوي العرطل CMV، وليس الشائع منها مثل الزكام أو الالتهاب البولي والتي عادة لا تؤثر على الجنين.
" عدم توافق فصية الدم لعامل الريزيس Rh.incompatability ( دم الأم سالب ودم الأب موجب )
" الحمل بالتوائم الثنائي والثلاثي والرباعي، حيث يؤدي زيادة الأجنة إلى نقص الوزن والولادة المبكرة.
" الأمراض التي تصيب الأم مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري
" الحوادث (الصدمات) والتي تؤدي إلى إصابة الجنين (النزيف الدماغي).
" الأشعة ( وكمثال على ذلك ما جرى في هيروشيما )
" السموم مثل التسمم بالزئبق Methyl mercury
" تسمم الحمل
" إنحسار المشيمة
" أستعمال الأدوية بدون وصفة طبية
ب‌. أسباب تصيب الطفل ( أسباب جنينيه ) " عيوب خلقية في الجهاز العصبي
" عيوب خلقية في الأوعية الدموية
" صغر حجم الرأس الخلقي ( بدون أسباب ظاهرة )
" نقص النمو IUGR  ( العديد من الأسباب )
" نقص الأكسجين
" وجود تجاويف في الدماغ Brain cyst
" المشاكل الوراثية الإستقلابية مثل بيلة الفنيل كيتون Phenyl ketonuria

الأسباب خلال الولادة ( 55% )  :تتركز الأسباب في حدوث صعوبة في الولادة ( الولادة المتعسرة ) ، وخصوصاً التي تتم الولادة فيها بأيدي غير مدربة وفي ظروف لا تتواجد فيها الأمكانيات الطبية ووسائل الأسعاف السريع ، تلك الولادات المتعسرة قد تؤدي إلى نقص الأكسجين، الإصابة الدماغية، النزيف الدماغي، ومن هذه الأسباب :
" التفاف الحبل السري حول الرقبة
" نزول الحبل السري المبكر قبل نزول الطفل
" نزيف الأم قبل الولادة 
" الولادة بالمقعدة
" الولادة بالجفت Forceps delivery
" انخفاض ضغط الدم لدى الأم

الأسباب بعد الولادة ( 5% ) :" الولادة قبل الأوان ( الطفل المبتسر/ الخديج ) ، وخصوصاً إذا كان الوزن عند الولادة أقل من 2500 جرام
" النزيف الدموي الدماغي
" اليرقان ( الصفار) بمستوى مرتفع بدون علاج
" نقص الأكسجين ( نتيجة إختناق الفراش أو الحوادث )
" نقص السكر في الدم
" الإلتهاب السحائي والدماغي ( الحمى الشوكية )
" زيادة الأملاح في الدم مثل الصوديوم
" حدوث الصرع والتشنجات

هل يمكن أن تتكرر الحالة في نفس العائلة ؟الشلل الدماغي ليس مرضاً وليس وراثياً، ولكن قد نرى تكرر الحالة لدى بعض العائلات لتكرر المسببات، كما أن بعض الأسباب المجهولة قد تعزى للوراثه كمسبب.

هل يمكن الوقاية من الشلل الدماغي ؟كما قلنا سابقاً أنه في أغلب الأحيان يكون السبب غير معروف، ولكن الأسباب المعروفة يمكن الوقاية منها، وتعتبر نسبة حدوث حالات الشلل الدماغي مقياساً للرعاية الصحية للحامل والولادة في ذالك البلد ، فالرعاية الصحية والمتابعة المستمرة للحامل وتوفير مراكز الولادة التي تدار بأيدي أطقم طبية ماهرة تؤدي إلى نقص كبير في حالات الشلل الدماغي ، كما أن الرعاية الطبية للوليد والمتابعة المستمرة قد تمنع الكثير من الأسباب ، كما التدخل المبكر لأكتشاف الحالات وعلاجها ، ومن أمثلة ذلك :
" الرعاية الصحية للحامل لمنع حدوث الأسباب ومنها فقر الدم  وسوء التغذية.
" مراقبة السكري والعلاج المبكر له
" متابعة عدم توافق فصيلة الدم Rh.incompatability وإعطاء حقنة التحسس الخاصة Rhogam
" منع حدوث الولادة المبكرة
" محاولة منع الولادة المتعسرة ( نزول المقعدة، نزول المشيمة، الولادة بالجفت)
" تطعيم الأم يمكن أن يمنع الكثير من الأمراض مثل التطعيم ضد الحصبة ، الحصبة الألماني والكزاز.
" متابعة اليرقان ( الصفار) في الأطفال حديثي الولادة لمعرفة مستواه في الدم وعلاجه سواء بالإضاءة المخصصة ( وليس اللمبة العادية) أو تغيير الدم Exchange transfusion

    كيف يحدث الشلل الدماغي ؟هناك منطقة محددة في قشرة المخ تتحكم في عمل العضلات في حالتي الحركة والسكون، في اليقظة والمنام، فدائماً وعلى مدار الساعة هناك إشارات عصبية تنطلق من منطقة التحكم في الدماغ، وعن طريق حزم عصبية تتجه إلى الحبل الشوكي، ومن خلال الأعصاب إلى كل عضلة في الجسم ، وفي المقابل هناك إشارات تصدر من العضلات صاعدة للدماغ لتبليغه عن وضعها، تلك الإشارات الصاعدة والنازلة تحدث بصورة مستمرة ليقوم الدماغ بالتحكم في توازن الإشارات ومن ثم توازن الجسم في حالتي الحركة والسكون.
هذه الحزم العصبية تعبر من الدماغ إلى النصف الآخر من الحبل الشوكي، أي أن النصف الأيمن من القشرة المخية يتحكم في العضلات في الجزء الأيسر من الجسم، والجزء الأيسر من المخ يتحكم في عضلات النصف الأيمن من الجسم، لذلك فإن إصابة الجزء الأيمن من قشرة المخ يؤثر على العضلات في النصف الأيسر من الجسم والعكس صحيح، وبحجم الإصابة يكون التأثير، فعند إصابة المنطقة التي تتحكم في عضلات اليد مثلاً فإن التأثير ينحصر في اليد فقط .
الحزم العصبية تعبر في طريقها من القشرة المخية إلى الجزء الآخر من الدماغ في منطقة ضيقة، لذلك نلاحظ أن إصابتها في تلك المنطقة ( المناطق) تؤدي إلى التأثير على منطقة كبيرة ، وقد تؤدي إلى الإصابة الكاملة لنصفي الجسم . 


 

أنواع الشلل الدماغي

    تحصل الإصابة بالشلل الدماغي نتيجة حصول عطب وخراب في مجموعة من الخلايا المخية أو الحزم العصبية التي تتحكم في مجموعة من العضلات، مكان هذا العطب وحجمه يختلف من شخص لآخر، وعليه تكون الأعراض مختلفة حسب نوع الإصابة ومكانها ودرجة تأثيرها، ومهما كانت الأعراض ودرجتها فهي تندرج تحت مسمى واحد  --- الشلل الدماغي.
ومع ذلك فقد تم تقسيم الشلل الدماغي إلى عدة أنواع معتمدة على الأعراض المرضية لربط التشخيص برباط واحد، ولتسهيل التعامل مع الحالة للمجموعة العلاجية.

ما هي الأسس التي يتم على أساسها تصنيف أنواع الشلل الدماغي ؟إصابة الدماغ تختلف من شخص لآخر حسب مكان الإصابة وحجمها ، هذا التأثير قد يأخذ صور شتى، فتناغم العضلات يعتمد على الإشارات المرسلة من الدماغ ، هذا التناغم هو ما يحفظ الجسم في وضع معين ثابت، وهو ما يجعل الحركة منتظمة وموزونة، وإختلاف التناغم العضلي بين الشد والإرتخاء هو ما يجعلنا نقوم يتلك الحركة كالمشي مثلاً، وتوازن التناغم العضلي هو ما يجعل الجلوس ثابتاً بلا حركة، ولكن عند سيطرة مجموعة من الإشارات العصبية على وضع معين فقد يعطينا صورة ثابتة للعضلة كالشد مثلاً ( زيادة التناغم أو ما يسمى بالتشنج العضلي )  حيث نرى جميع عضلات المنطقة مشدودة دائماً وبدون إرادة الشخص نفسه، كما قد تظهر حركات غير سوية بدون إرادة الشخص، مما يجعل هذه الحركة شاذة ومحبطة له على القيام بالحركة المنتظمة المتوازنة.

التصنيف حسب شدة الإعاقة :وهو التصنيف الذي يعتمد على شدة أو درجة الإعاقة الحركية ، وهي درجات قد تتغير مع العلاج الطبيعي والتمارين، وتزداد سوءاً مع الأهمال، وتقسم إلى  :
o الحالات البسيطة:
حيث يستطيع الطفل المشي وأستخدام أطرافه الأربعة بدون مساعدة دائمة له.
o الحالات المتوسطة :
الطفل يحتاج إلى أجهزة تعويضية وتدريب للمشي وأستخدام اليدين، وهو ما يحتاج إلى علاج طبيعي مستمر.
o الحالات الشديدة :
قد لا يستطيع الطفل المشي بسهولة ويعتمد على الكرسي المتحرك في تنقلاته، ويحتاج إلى العلاج الطبيعي والتمارين بشكل مستمر.

ما هي أنواع الشلل الدماغي حسب مكان الإصابة ؟قامت الجمعية الأمريكية للشلل الدماغي American Academy for Cerebral Palsy  بتقسيم حالات الشلل الدماغي تشريحياً وحسب موقع التأثر ( المنطقة المصابة ) في الجسم، مع عدم التطرق إلى التأثيرات غير الحركية ، إلى الأنواع التالية :
o الشلل الرباعي Quadriplegia or tetraplegia  حيث يكون الشلل في الأطراف الأربعة.
o الشلل الشقي (الفالج) Hemiplegia  حيث يكون الشلل في نصف الجسم
o الشلل النصفي Paraplegia  حيث يكون الشلل في الأطراف السفلية
o الشلل الثلاثي Triplegia  حيث يكون الشلل في ثلاثة أطراف
o شلل أحادي الطرف Monoplegia  حيث يكون الشلل في طراف واحد فقط
o الشلل النصفي الطرفي المزدوج Diaplegia حيث يكون الشلل في الأطراف الأربعة ، ولكن في الأطراف السفلى أكثر وضوحاً من الأطراف العليا
o الشلل الشقي المزدوج Douple hemiplegia حيث يكون هناك شلل في الأطراف الأربعة ، ولكن في الأطراف العليا أكثر منه في الأطراف السفلى.

ما هي نسبة الإصابة حسب كل نوع ؟تختلف هذه النسب حسب نوع الدراسة ونسبة إنتشار المسببات ، وفي دراسة أجريت في نيويورك وجد  73.4 % الشلل الدماغي التشنجي ، 1% الشلل الدماغي الكنعي ، 12.5 % الشلل الدماغي الرنحي ، 7 % الشلل الدماغي المختلط ، 3 % الصّمّل ، 0.5 % الأهتزازي.
في نفس الدراسة وجد 47% رباعي الأطراف، 46% شلل شقي ( فالج)، 5% طرفي .

ما هي أنواع الشلل الدماغي وظيفياً  ؟بالإضافة إلى تقسيم الأنواع حسب مكان الأصابة فإنه من الممكن تقسيم الشلل الدماغي سريرياً حسب الأعراض المصاحبة للخلل الحركي السائد إلى عدة أنواع منها :
1. الشلل الدماغي التشنجي ( التقلصي ) SPASTIC CPo أكثر الأنواع شيوعاً حيث يبلغ 50-60% من الحالات
o يكون السبب في 80% من الحالات الولادة قبل الأوان ( الخدج )
o الإصابة عادة ما تكون في قشرة الدماغ Cerebral cortex
o يكون هناك زيادة في مستوى المقوية العضلية
o أصابة المراكز العليا للوظائف الحيوية مثل السمع والبصر والأدراك بدرجات متفاوتة.

2. الشلل الدماغي الكنعي ( الدودي ) ATHETOID CPo الإصابة في العقد العصبية القاعدية Basal ganglion
o تظهر الأعراض على شكل إرتخاء في أحد الأطراف أو مجموعة منها
o وجود حركات دودية للأطراف ( بوجود الحركة ، بعدم وجود الحركة )
o قد يكون مصحوباً بسيلان اللعاب مع صعوبات في السمع والكلام.
3. الشلل الدماغي الرنحي ( اللاتناسقي الحركي )  ATAXIC CP
o الإصابة عادة ما تكون في المخيخ  Cerebellum
o تظهر الأعراض على شكل عدم توازن وحركات غير طبيعية رجفانية وإرتعاشية غير منتظمة.

4. الشلل الدماغي المختلط MIXED CP في هذا النوع لا تنطبق عليه اعراض الأنواع السابقة ، ولكن هناك بعض الأعراض من كل نوع نتيجة إصابة أكثر من منطقة بدرجات متفاوتة .
5. أنواع أخرى أقل إنتشاراً ، ومنها :o عسر المقوية العضلية Dystonia : حيث تظهر على شكل تحرك الجسم بشكل متقطع ، آخذاً وضعيات شاذة
o الصّمّل  Rigidity تيبس المفاصل والأطراف مع وجود مقاومة مستمرة على طول مدى الحركة ( علامة أنبوب الرصاص )  Lead pipe
o الرجفان Tremor  وهي حركات إهتزازية في الأطراف
o غياب المقوية العضلية Atonia  وهو وهن العضلات وإرتخائها التام 

الشلل الدماغي التشنجي
SPASTIC CP

التشنج ( التقلص ) العضلي يعني تيبس العضلة في وضع الإنقباض نتيجة زيادة المقوية العضليةMuscle tone  وهو ما يسمى بفرط المقوية العضلية Hypertonia ، والإصابة مكانها في قشرة الدماغ Cerebral cortex ، وتحدث في 50-60% من الحالات تقريباً ، ولتعدد نوعية الإصابة فإن الأعراض تختلف من حالة لأخرى، وتكون الأعراض المرضية المصاحبة على الصورة التالية:
o الأطفال المصابين عادة ما يتأخرون في الحبو والجلوس والمشي
o تظهر العلامات الأولى كعدم السيطرة على عضلات الرقبة والجذع
o تكون اليدان مقبوضتين والمفاصل مطوية
o عند إيقاف الطفل للمشي فإنه يقف على رؤوس أصابعه
o تكون الأطراف السفلية ممدودة ومتراكبة فوق بعضها كالمقص مع ميلان القدم إلى الداخل
o هناك قساوة ( تقلص ) في حركة العضلات المصابة وأخذها الشكل الإنقباضي على الدوام ( في حالتي الحركة والسكون)
o تكون الأطراف منثنية عند المفاصل ، فتصبح الحركة صعبة في ذلك الجزء مع وجود تشوهات وضعية مثل أنحناء الظهر، تشوهات الحوض، تشوهات الأطراف.
o يجد الطفل صعوبة في بدء الحركة والإستمرار بها مما يؤثر على وضع الجسم وتوازنة وعدم وجود التوافق الحركي
o تحدث هناك حركات رجفانية ورعشات في السكون وتزداد مع الحركة
o أزدياد التوتر العضلي أثناء حركة المفصل المنغلقة بشكل غير طبيعي يشبه حركة المطواة Clasp knife " الموسى الكباس "
o أستمرار وجود الأفعال الإنعكاسية البدائية Primitive reflexes بعد الوقت المتوقع لأختفائها.
o هناك أصابة المراكز العليا للوظائف الحيوية مثل السمع والبصر والأدراك بدرجات متفاوتة.

ولتوضيح الصورة مع أختلاف الأنواع ، نوجزها كما يلي :
1. الشلل الرباعي  Spastic quadriplegia :o يكون الشلل في أربعة أطراف
o الشلل في الأطراف العليا أكثر من السفلى ( اليدين أكثر من الرجلين ) مع قلة تيبس الكفين
o هناك تيبس المفاصل مع تقفعها ( التوائها ) لذلك يرقد في وضع شاذ ورجلاه منبسطتان
o درجة التشنج ( التقلص ) كبيرة
o لوجود الشلل البصلي الكاذب Pseudobulbar palsy   وهو شلل عضلات الفم واللسان ، يلاحظ كثرة سيلان اللعاب ( الإلعاب ، السعبلة ) وعدم القدرة على المضغ والبلع والكلام
o وجود الحول الأنسي
o يكثر في هذا النوع حدوث المشاكل السمعية والبصرية
o وجودالتخلف الفكري .

2. الشلل الشقي التشنجي  Spastic hemiplegia  :o تحصل في 30% من حالات الشلل الدماغي
o تقلص (تشنج) وتيبس شق واحد من الجسم فقط
o يكون التقلص أكثر وضوحاً في الطرف العلوي منه في الطرف السفلي ، وفي الجزء القاصي  distal  منه في الجزء الطرفي الداني من الطرف
o اليد تكون محكمة الإغلاق في الجانب المصاب بينما اليد الأخرى مفتوحة
o عدم تماثل الحركة في الشقين
o قد تظهر الحالة على شكل التواء في المرفق والمعصم
o نقص الإحساس في نفس الجزء المصاب
o يمكن أكتشاف هذا النوع في وقت مبكر لملاحظة الوالدين وجود أختلاف في حركة شقي الجسم
o عادة ما يتأخر الطفل في الحبو والمشي
o عند المشي يلاحظ عدم توازنه وتكرر سقوطه.
o شلل عضلات الفم ( نادراً )
o التشنج 50% من الحالات
o الذكاء في معدله الطبيعي (غالباً)

3. الشلل النصفي الطرفي المزدوج Spastic diaplegia  :o وهي نادرة وعادة ما نلاحظها لدي الأطفال الخدج
o يكون لديه الشلل في النصف السفلي ( النصف العلوي سليم )
o إرتخاء في العضلات في السنة الأولى من العمر وتتحول إلى تيبس شديد في المرحلة اللآحقة
o يكون هناك نقص متوسط (شديد) في الذكاء
o عادة ما تكون القدرة على الكلام جيدة.

4. شلل أحادي الطرف Spastic monoplegia :في هذه الحالة يكون الشلل لطرف واحد فقط ، وبدرجات متفاوتة.

الشلل الدماغي الكنعي ( الدودي )
ATHETOID CP

مصطلح يستخدم للتعبير عن نوع من الشلل الدماغي حيث الإصابة في العقد العصبية القاعدية Basal ganglion.
تبلغ نسبتها حوالي 20-25 % من الحالات، وقد أنخفضت نسبته في الدول المتقدمة نتيجة السيطرة على المسببات ومن أهمها اليرقان الناتج عن أرتفاع نسبة البيلوروبين في الدم ، والتي تحدث نتيجة تكسر الدم ومن أهم أسباب اليرقان عدم توافق فصيلة الدمRh.Incompatibility
هذا النوع من الشلل الدماغي يصعب تشخيصه قبل نهاية السنة الأولى من العمر، ولكن تظهر عليه في السنة الأولى علامات معينة مثل:
o أرتخاء عضلات الرقبة
o تأخر إكتساب المهارات الحركية مثل التقلب والحبو ، الجلوس والمشي
o يلاحظ عليهم وجود حركات مستمرة في الأطراف ( غير أرادية ) تختفى عند النوم.

الأعراض:في هذا النوع يكون هناك إرتخاء في أحد الأطراف أو مجموعة منها  مع وجود إختلاط في التناغم العضلي ، فتكون هناك فترات تكون فيها زيادة في التناغم العضلي ( العضلات متشنجة ومشدودة ) تتبعها لحظات يكون فيها نقص في التناغم ( العضلات واهنة ومرتخية )، ويلاحظ أن الحركة :
o حركات التوائية غير منتظمة وغير هادفة في العضلات القريبة من منتصف الجسم
o حركات دودية بطيئة متلوية وإيقاعية للأطراف ( بوجود الحركة ، بعدم وجود الحركة )، تختلف عن الإهتزاز أو الرجفة
o وجود حركات جسمية غير مرغوبة عشوائية ( رقصية ) على الأطراف متعددة الأشكال مثل الحركات الفجائية ( التي لا يمكن توقعها أو التحكم فيها ) والحركات المتشنجة (المتقلصة ) ، كما تظهر حركات وتشنجات على قسمات الوجه والفم، عادة ما تزداد مع التوتر والإنفعال وتختفي أثناء النوم .
o يجد هؤلاء الأطفال صعوبة في وضع الجسم مستقيماً ومتزناً في حالتي الحركة والسكون
o إحساس ضئيل بالتوازن والإدراك الحسي بالعمق Depth perception  مما يجعل الطفل يمشي بطريقة مترنحة مباعداً قدميه ليتمكن من التوازن، كما نراه يتلوى بشكل واضح
o هؤلاء الأطفال يحتاجون إلى الكثير من الجهد والتركيز عند محاولة القيام بعمل معين مثل إمساك الكأس أو تفريش الأسنان ، لعدم القدرة على إيجاد التوازن المطلوب في تناغم وتناسق الحركة ، ووجود الرجفات والرعشات .

المشاكل المصاحبة :بالإضافة للمشاكل الحركية فإن هؤلاء الأطفال يعانون من:
o وجود صعوبات سمعية وبصرية
o صعوبات النطق وسيلان اللعاب
o نوبات الصرع
o درجة الذكاء مختلفة

الشلل الدماغي الرنحي ( اللاتناسق الحركي )
ATAXIC CP

الإصابة عادة ما تكون في المخيخ  Cerebellum وهو مركز التوازن
تبلغ نسبتها 5-10% من الحالات تقريباً

الأعراض المرضية :o نقص التوتر ( الإرتخاء ) في السنة الأولى من العمر
o عادة ما تظهر الأعراض بعد عمر الستة أشهر حيث بداية الحركات الإرادية
o تظهر الأعراض على شكل عدم توازن وحركات غير طبيعية رجفانية وإرتعاشية غير منتظمة
o نقص التناغم العضلي وضعف التوافق الحركي يؤدي إلى عدم القدرة على تنسيق الحركات العضلية الإرادية وعدم سكون الأطراف عند الثبات ، وهو ما يؤدي إلى حركات غير مرغوبة وبشكل متكرر ، وهو ما يسمى بالرنح أو التخلج Ataxia.
o يلاحظ على هؤلاء الأطفال عدم إستقرارهم وثباتهم في وضعهم العام ، نرى لديهم إرتعاشات مختلفة الدرجات والأنواع في أجزاء مختلفة من الجسم ، ومن هذه الرعشات وجود رجفة خفيفة في الأطراف Tremor مثل تلك التي نراها لدى كبار السن
o تكون تلك الرعشات بشكل أوضح عند محاولة الطفل القيام بحركة معينة( إرادية ) مثل الكتابة والأكل ، كما يلاحظ عدم ثبات الحركة وتموجها عند المشي.
o بسبب وجود تلك الإرتعاشات وعدم القدرة على التنسيق بين العضلات بالإنقباض والإنبساط  (الإرتخاء ) فإن القيام بعمل معين يحتاج إلى الكثير من الجهد والوقت لإنهائه، فعند المشي نلاحظ أن الطفل يترنح مباعداً قدميه ، واليدين ممدودة ، وغالباً ما يخطئون تقدير المسافات والأبعاد لذلك نلاحظ كثرة سقوطهم.
o عادة ما يكون الذكاء في حده الطبيعي ( بل قد يكون زائد الذكاء )
o في حالة وجود مشاكل حركية مع نقص السمع قد يعتقد الأهل أنها حالة تخلف فكري.

الشلل الدماغي المختلط
MIXED CP

في هذا النوع لا تنطبق عليها اعراض الأنواع السابقة ، وقد تكون هناك مجموعة من تلك الأعراض أو بعضها نتيجة إصابة أكثر من منطقة بدرجات متفاوتة ، وتبلغ حوالي 5-10 % من الحالات ، وفي هذه الحالة يكون هناك زيادة في التناغم العضلي في بعض العضلات وفي نفس الوقت يكون هناك نقص في التناغم في مجموعة أخرى ، لذلك يكون هناك صعوبة في الحركة .

أنواع أخرى أقل إنتشاراًo عسر المقوية Dystonia
 حيث تظهر على شكل تحرك الجسم بشكل متقطع ، حركات يأخذ فيها الجسم وضعيات غير سوية
o الصّمّل  Rigidityتيبس المفاصل والأطراف مع وجود مقاومة متقطعة عند تحريكها  Lead pipe  ، مع إنعدام العلامات التي تميز مرض السبيل الهرمي Pyramidal tract  ومنها أشتداد رجفات الأوتار العضلية ، إرتجاف الكاحل ، منعكس شد إيجابي ، منعكس أخمصي إنبساطي ،  وعادة ما يكون هناك تخلف فكري شديد .
o الرجفاني Tremor
 حركات إهتزازية إرتعاشية غير منتظمة في الأطراف
o لا مقوي ( الوني ) Atonia
في هذه الحالة يكون هناك وهن للعضلات وإرتخائها التام، ويلاحظ أن محيط الرأس صغير، كما أن  رجفة الركبة شديدة و استجابة أخمصية بالإنبساط ، مع تخلف فكري ، وتبلغ نسبة نوبات الصرع 30% من الحالات. 

الأعراض المصاحبة

الشلل الدماغي ليست مشكلة حركية فقط ، ولكن المشكلة الحركية هي الأكثر وضوحاً في النظرة العامة للطفل ، ومع وجود المشاكل الحركية هناك مشاكل أخرى مثل :
o المشاكل الحسية
o المشاكل البصرية
o نقص السمع
o مشاكل النطق وصعوبات الكلام
o تكرر التهابات الأذن والصدر
o التهاب اللثة ومشاكل الأسنان
o سيلان اللعاب
o المشاكل السلوكية
o عدم التحكم في البول والغائط
o صعوبات التعلم
o نقص القدرات الفكرية
o مشاكل التغذية
o التقيوء والأستفراغ
o الإمساك
o نقص النمو
o الصرع
o التأثيرات الحركية
o التشوهات الجسمية
المشاكل الحسّية :

جميع الحواس الخمس تتأثر في حالة الشلل الدماغي الشديدة، ولكن النسبة تختلف من نوع لآخر، ومثال على ذلك:o فقد حاسة اللمس أو زيادتها
o زيادة حساسية التذوق ونقصها
o نقص الشم
o نقص السمع
o مشاكل البصر

المشاكل البصرية :يعاني حوالي 50% من الأطفال المشلولين دماغيا من مشكلات بصرية منها:
o الحول ( شلل العضلات ) 40%
o ضمور العصب البصري 20%
o ضعف البصر 30%
o عيوب الإنكسار مثل حسر البصر( قصر النضر) وخصوصاً في الخدج
o رأرأة العين Nystagmus  وهي حركة أهتزازية للعين، غير إرادية
o نقص في مجال الرؤية  Visual field defect وخصوصاً من لديهم شلل نصفي

المشاكل السمعية :تبلغ نسبة الأعاقة السمعية 15-25% من الحالات، وخصوصاً المصابين بالشلل الكنعي لإرتباطه بالحصبة الالماني وعدم توافق فصيلة الدم
o نقص السمع الحسي العصبي ( 10% )
o نقص السمع التوصيلي ( التهابات الأذن الوسطى )

مشاكل النطق والكلام :الكلام يحتاج إلى تناسق في حركة مجموعة من عضلات الفم واللسان، لذلك نلاحظ صعوبة الكلام والنطق، ومن أهم المشاكل الناتجة:
o عسر الكلام
o صعوبة النطق
o وتيرة الكلام
o تأخر الكلام

تكرر التهابات الصدر والأذن :التهابات الرئة مع التهابات الأذن الوسطي من الحالات المتكررة في الأطفال المصابين بمشاكل في عضلات الفم والبلع ، في أغلب الأحيان يكون هناك عدم توافق بين البلع والتنفس، وعدم أنغلاق اللهاة ، مما يؤدي إلى ذهاب جزء قليل من الأكل أو اللعاب إلى الرئة ، فنلاحظ أن الطفل يشرق، وقد يتبعه صعوبة في التنفس بسبب ما يسمى الألتهاب الكيماوي ، الذي يكون بيئة جيدة لتكاثر البكتيريا ، ومن ثم الألتهاب البكتيري للرئة.
والتهاب الأذن الوسطى يحدث نتيجة تكرر التهابات البلعوم وأنسداد قناة أستاكيوس، مما قد يؤثر على السمع ، لذلك فإنها تحتاج إلى متابعة وعلاج.

التهاب اللثة ومشاكل الأسنان: التهابات اللثة مشكلة مزمنة لدى المصابين بالشلل الدماغي يصاحبها مشاكل متعددة في الأسنان ومن أهمها التسوس ، كما يلاحظ أن رائحة الفم كريهة.

سيلان اللعاب:من المشاكل الملاحظة في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي هو وجود سيلان اللعاب، وهو يحدث نتيجة الشلل في عضلات الفم والبلع، فيصبح شكله غير جيد ورائحة فمه كريهة، مما يجعله منبوذاً من المجتمع ، ومتعبا في المتابعة ، وهو ما يؤدي إلى أنعكاسات سلبية على نفسية الطفل، ومن الصعوبة التحكم فيه ، ويمكن عن طريق تدريبات معينه الأقلال منه.

المشاكل السلوكية والنفسية :تظهر هذه المشاكل في جميع مراحل العمر وتبلغ نسبتها 4-5 أضعاف نسبته في الأطفال العاديين، وليس السبب في حدوثها إصابة الدماغ ولكن تتركز الأسباب في الضغوط النفسية على الطفل والعائلة، مما يسبب ضيقاً لمن يقوم برعايته، وإعاقته قد تؤدي إلى زيادة إحباطاته، ومن أهم هذه المشاكل :
o إضطراب النوم
o البكاء
o النزق وحدة الطبع
o الأنطوائية
o قلة التركيز

عدم التحكم في البول والغائط:في أكثر أنواع الشلل الدماغي المتوسطة والشديدة هناك عدم تحكم في البول والغائط ، مما يجعل العناية بالطفل صعبة على الوالدين ويجعله معتمداً على الحفاض ، وذلك له أنعكاسات سلبية على نفسية الطفل، كذلك العناية به في المنزل والمدرسة .

صعوبة الأكل  :الكثير من العضلات التي تستخدم في الكلام تستخدم في الأكل والمضغ ، ولعدم وجود التوازن في الحركة العضلية للفم واللسان يكون هناك صعوبة في المضغ والمص مثل أكل الأيسكريم أو الشرب من خلال المصاص، وفي البعض حتى المأكولات الصلبة ، وهو ما قد يؤدي إلى سوء التغذية.

التقيوء والأستفراغ:يحدث ذلك نتيجة ارتخاء الصمام العضلي الواقع بين المريء والمعدة ، ومع وجود مشاكل في عضلات البلع والفم ، فيلاحظ تكرار الإقياء (الأستفراغ) ، ويمكن علاج تلك الحالات بالأدوية أولاً ، وفي حالة فشلها بالجراحة.

الإمساك  :الإمساك من الحالات كثيرة الحدوث لدى المصابين بالشلل الدماغي نتيجة إرتخاء العضلات وسوء التغذية، ويمكن منعها بإستخدام الأغذية الغنية بالألياف ( الفاكهة والخضار ) والتدريب على الحمام وتنظيم وقته، وفي حالات الضرورة إستخدام تحاميل الجلسرين .

نقص النمو نقص النمو المقصود به نقص الطول أوالوزن أومحيط الرأس أو جميعهم مقارنة بالأطفال في نفس العمر، وقد لا يظهر في السنوات الأول بشكل واضح، كما أن هناك ضعف في تطور العظام ، ولم يتمكن معرفة أسباب ذلك في غالبية الحالات، ولكن الحركة العضلية والنشاط مطلوب لبناء الجسم، وهناك دوراً مجهولاً للدماغ في النمو ،  كما أن سوء التغذية ونقص الحنان والإهمال تلعب دوراً مهماً، أمّا نقص هرمون النمو ففي نسبة ضئيلة من المصابين، ويمكن القول أنها إرادة الله، فلو كان الطفل المصاب بالشلل الرباعي كبير الحجم لما استطاعت والدته حمله والعناية به مع التقدم في العمر.

صعوبات التعلم :25-50% من الأطفال المصابين بالشلل الدماغي لديهم أحد أنواع صعوبات التعلم ، ونفس هؤلاء الأطفال قد يكونون مجيدين في أنواع أخرى.
صعوبات التعلم تعني نقص أحد القدرات اللازمة للتعليم وفهم اللغة وأستعمالها، ولا يعني التخلف الفكري، ومن أسبابها نقص القدرة على السمع، التفكير، الكلام، القراءة، الكتابة، التهجئة، الحساب، وقد تؤدي صعوبة التعلم إلى درجة من درجات التخلف الفكري، فالأطفال الذين لديهم تخلف بسيط يمكنهم تعلم القراءة والكتابة والحساب، ولكن عندما يكون التخلف شديداً فإنهم يحتاجون إلى الكثير من الوقت والجهد وقد يحتاجون إلى تعليم خاص للوصول للهدف.

الذكاء والتخلف الفكري :
في حوالي 70% من الأطفال المصابين بالشلل الدماغي التشنجي يكون مستوى الذكاء عادياً ( في المعدل الطبيعي 70-90  ) ومن الصعوبة تقييم مستوى الذكاء لديهم بالدقة المطلوبة بسبب وجود المشاكل الحركية والحسّية وعدم القدرة الكاملة على التواصل مع الآخرين.

التأثيرات الحركية:الشلل الدماغي ليس صورة واحدة، وقد نجد لدى الطفل الواحد أكثر من مشكلة، ومنها:
o التصلب العضلي
o الإرتخاء العضلي
o اختلال التناسق العضلي
o اختلال الإتزان
o إختلال القوام والتشوهات الجسمية

التشوهات الجسمية :
نتيجة للتفغم الدائم( التصلب) للمفاصل والأطراف ونقص النمو في العديد من المصابين بالشلل الدماغي تحدث تشوهات متعددة للجسم ، كما أن تأثير الأفعال المنعكسة البدائية Primitive reflexes، وزيادة التقلص في مجموعة من العضلات بشكل مستمر يؤدي إلى بعض المضاعفات ومنها:
o أنخلاع الورك
o قسط المفاصل مثل الركبة والكوع والرسغ
o الجنف Scoliosis : وهو التقوس الجانبي للعمود الفقري
o الحدب Kyphosis: وهو التقوس الخلفي للعمود الفقري
o البزخ Lordosis : وهو التقوس الأمامي للعمود الفقري
o تشوهات الكاحل والقدم مثل القدم الروحاءValgus  ، القدم الفحجاءVarus ، القدم القفداء Equinus 

المشاكل السلوكية والنفسية

تظهر هذه المشاكل في جميع مراحل العمر وتبلغ نسبتها 4-5 أضعاف نسبته في الأطفال العاديين، وليس السبب في حدوثها إصابة الدماغ ولكن تتركز الأسباب في الضغوط النفسية على الطفل والعائلة، مما يسبب ضيقاً لمن يقوم برعايته، وإعاقته قد تؤدي إلى زيادة إحباطاته، ومن أهم هذه المشاكل :
o إضطراب النوم : إذا كان الطفل متيبساً فمن المتوقع عدم إرتياحه مما يؤدي إلى إستيقاضه المتكر، وهوما يزعج الوالدين ويقلقهم، أما إذا كان الطفل مرتخياً واهناً أو يستخدم أدوية مقاومة للتشنج فقد نلاحظ نومه الكثير مع قلة الحركة، وهنا يجب ملاحظة نسبة الدواء في الدم لمنع زيادتها، كما يجب إيقاظ الطفل وملاعبته .
o البكاء : تكرار البكاء قد يكون تعبيراً من الطفل عن تضايقه من وضعه العام أوعدم الإهتمام به، وهنا يجب على الأم عدم لوم النفس لذلك، ولكن في بعض حالات الصرع ( الصرع الواهن، الصرع المرتخي ) نلاحظ عدم بكاءهم وبدون وجود أي تعبيرات على وجوههم، وهنا يجب ملاحظة عدم وجود الأعراض الجانبية لزيادة أدوية التشنج .
o النزق وحدة الطبع
o الأنطوائية
o قلة التركيز